চক্ষু বিভাগ - হাসাপাতালের নমুনা ফরম নমুনা

বাংলাদেশে, সরকারি চক্ষু বিভাগের হাসপাতালের নমুনা ফরমটি ফরম নং-৮১১। এই ফরমটিতে রোগীর ব্যক্তিগত তথ্য, চোখের সমস্যার বিবরণ, চিকিৎসার ইতিহাস, এবং অন্যান্য প্রাসঙ্গিক তথ্য সংগ্রহ করা হয়।

ফর্মের প্রথম অংশে রোগীর ব্যক্তিগত তথ্য যেমন নাম, ঠিকানা, জন্ম তারিখ, বয়স, লিঙ্গ, ধর্ম, পেশা, এবং জাতীয়তা উল্লেখ করা হয়। দ্বিতীয় অংশে রোগীর চোখের সমস্যার বিবরণ উল্লেখ করা হয়। এই অংশে রোগীর চোখের সমস্যার ধরন, তীব্রতা, এবং স্থায়িত্ব সম্পর্কে প্রশ্ন করা হয়। তৃতীয় অংশে রোগীর চিকিৎসার ইতিহাস উল্লেখ করা হয়। এই অংশে রোগী পূর্বে কোন চক্ষু রোগে আক্রান্ত হয়েছে কিনা, এবং সেই রোগের চিকিৎসা কিভাবে করা হয়েছিল সে সম্পর্কে প্রশ্ন করা হয়। চতুর্থ অংশে অন্যান্য প্রাসঙ্গিক তথ্য যেমন রোগীর পরিবারে চক্ষু রোগের ইতিহাস, এবং রোগীর অন্যান্য শারীরিক সমস্যা সম্পর্কে প্রশ্ন করা হয়।

ফরমটি পূরণ করার সময় রোগীকে সতর্কতার সাথে তথ্যগুলো পূরণ করতে হবে। ফর্মটি পূরণের পর রোগীর স্বাক্ষর এবং তার অভিভাবকের স্বাক্ষর বা দায়িত্বপ্রাপ্ত ব্যক্তির স্বাক্ষর লাগবে।

ফর্মের বিস্তারিত বিবরণ

• প্রথম অংশ: এই অংশে রোগীর ব্যক্তিগত তথ্য যেমন নাম, ঠিকানা, জন্ম তারিখ, বয়স, লিঙ্গ, ধর্ম, পেশা, এবং জাতীয়তা উল্লেখ করা হয়।

  • নাম: রোগীর নাম বাংলা এবং ইংরেজি উভয় ভাষায় লেখা হয়।
  • ঠিকানা: রোগীর বর্তমান ঠিকানা এবং স্থায়ী ঠিকানা উল্লেখ করা হয়।
  • জন্ম তারিখ: রোগীর জন্ম তারিখ বাংলা এবং ইংরেজি উভয় ভাষায় লেখা হয়।
  • বয়স: রোগীর বয়স উল্লেখ করা হয়।
  • লিঙ্গ: রোগীর লিঙ্গ উল্লেখ করা হয়।
  • ধর্ম: রোগীর ধর্ম উল্লেখ করা হয়।
  • পেশা: রোগীর পেশা উল্লেখ করা হয়।
  • জাতীয়তা: রোগীর জাতীয়তা উল্লেখ করা হয়।

• দ্বিতীয় অংশ: এই অংশে রোগীর চোখের সমস্যার বিবরণ উল্লেখ করা হয়।

  • চোখের সমস্যার ধরন: রোগীর চোখের সমস্যার ধরন উল্লেখ করা হয়। যেমন, ছানি, দৃষ্টিশক্তি হ্রাস, চোখের ব্যথা, চোখের লালভাব, ইত্যাদি।
  • চোখের সমস্যার তীব্রতা: রোগীর চোখের সমস্যার তীব্রতা উল্লেখ করা হয়। যেমন, হালকা, মাঝারি, গুরুতর, ইত্যাদি।
  • চোখের সমস্যার স্থায়িত্ব: রোগীর চোখের সমস্যার স্থায়িত্ব উল্লেখ করা হয়। যেমন, নতুন, পুরানো, দীর্ঘমেয়াদী, ইত্যাদি।

• তৃতীয় অংশ: এই অংশে রোগীর চিকিৎসার ইতিহাস উল্লেখ করা হয়।

  • পূর্বে চক্ষু রোগে আক্রান্ত হয়েছে কিনা: রোগী পূর্বে কোন চক্ষু রোগে আক্রান্ত হয়েছে কিনা সে সম্পর্কে প্রশ্ন করা হয়।
  • পূর্বে চক্ষু রোগের চিকিৎসা কিভাবে করা হয়েছিল: রোগী পূর্বে চক্ষু রোগের চিকিৎসা কিভাবে করা হয়েছিল সে সম্পর্কে প্রশ্ন করা হয়।

• চতুর্থ অংশ: এই অংশে অন্যান্য প্রাসঙ্গিক তথ্য উল্লেখ করা হয়।

  • পরিবারে চক্ষু রোগের ইতিহাস: রোগীর পরিবারে চক্ষু রোগের ইতিহাস আছে কিনা সে সম্পর্কে প্রশ্ন করা হয়।
  • অন্যান্য শারীরিক সমস্যা: রোগীর অন্যান্য শারীরিক সমস্যা আছে কিনা সে সম্পর্কে প্রশ্ন করা হয়।

ফর্ম পূরণের নিয়ম

• ফর্মটি পূরণ করার সময় রোগীকে সতর্কতার সাথে তথ্যগুলো পূরণ করতে হবে।
• ফর্মটি পূরণ করার পর রোগীর স্বাক্ষর এবং তার অভিভাবকের স্বাক্ষর বা দায়িত্বপ্রাপ্ত ব্যক্তির স্বাক্ষর লাগবে।